《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）〉的通知》政策解讀

為確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時享受長期護理保險待遇，推動長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理更加規(guī)范化、標準化、科學(xué)化，近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號，以下簡稱《定點管理辦法》）。

一、為什么要出臺《定點管理辦法》？

長期護理保險失能等級評估是長期護理保險制度機制的重要組成部分，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。對評估主體的規(guī)范確定和管理，是確保評估工作專業(yè)化、規(guī)范化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是科學(xué)客觀開展評估、公平公正享受待遇的基本保障。2023年12月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕29號），明確了長期護理保險失能等級評估機構(gòu)實行定點管理。在梳理總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局研究制定《定點管理辦法》，進一步明確評估機構(gòu)定點管理具體要求，推進評估機構(gòu)定點管理規(guī)范統(tǒng)一。

二、具備哪些條件的機構(gòu)、經(jīng)過何種程序可申請成為定點評估機構(gòu)？

申請成為定點評估機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：已依法登記注冊，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少3個月；具備與評估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊伍；具有固定的辦公場所，配備符合評估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護人員；具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護理保險相關(guān)功能的條件；具有符合評估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

評估機構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，申請受理后，經(jīng)綜合審核、社會公示通過的評估機構(gòu)，通過協(xié)商談判、自愿簽訂評估服務(wù)協(xié)議，被確定為定點評估機構(gòu)。

三、對定點評估機構(gòu)運行管理有哪些要求？

定點評估機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長期護理保險有關(guān)政策規(guī)定，按照評估服務(wù)協(xié)議要求，加強內(nèi)部建設(shè)，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準確性。定點評估機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度、人員管理制度、評估檔案管理制度、信息安全管理制度等。定點評估機構(gòu)應(yīng)使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)編碼，配合日常檢查抽查、接受監(jiān)督檢查，發(fā)生重大信息變更時及時提出變更申請等。

四、明確了哪些監(jiān)督管理措施？

明確醫(yī)療保障部門對定點評估機構(gòu)加強監(jiān)督、考核、日常管理等要求，主要提出4方面監(jiān)督管理措施：一是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)組織對定點評估機構(gòu)和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評估服務(wù)協(xié)議及時處理。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織對定點評估機構(gòu)開展考核評價，考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。三是醫(yī)療保障行政部門對定點評估機構(gòu)評估行為和協(xié)議履行情況等進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督。四是醫(yī)療保障部門應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機構(gòu)進行社會監(jiān)督。