《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》政策解讀
近日,國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(簡稱《工作方案》),在全國范圍啟動2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查(簡稱飛行檢查)工作。現對有關內容解讀如下:
一、什么是飛行檢查?
飛行檢查是指醫(yī)療保障行政部門組織實施,對定點醫(yī)藥機構等開展的不預先告知的現場監(jiān)督檢查。飛行檢查有三方面特點:一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫(yī)保行政部門組織,采取下查一級、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開展,檢查更加客觀公正。二是專業(yè)化程度較高。飛行檢查由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等多部門聯(lián)合組織,同時開展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等多個條線的監(jiān)督檢查,“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規(guī)?;谢?。飛行檢查組內分政策、醫(yī)療、財務、信息等工作小組,各小組間既各有分工又密切協(xié)作,實現區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化檢查,工作效率更高。
2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來,5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次,在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制,2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構5000多家??傮w看,國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關資金80多億元,產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?;饟p失、強化高壓震懾的積極效應,成為守護醫(yī)?;鸢踩?ldquo;利劍”。
二、以往飛行檢查中發(fā)現的主要問題有哪些?
從近年來飛行檢查情況看,定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹬饕袔追N情形:
一是重復收費、超標準收費、分解項目收費,約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}的36%;
二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施,約占17%;
三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,提供其他不必要的醫(yī)藥服務,約占14%;
四是將不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算,約占14%;
此外,還存在分解住院、掛床住院,未按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄資料等問題;少數定點醫(yī)藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。
三、2024年檢查地區(qū)和機構有哪些變化?
2024年,國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機構方面,堅持以下原則:一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查將實現全國各省全覆蓋,并進一步增加抽查城市范圍。原則上,每個省份抽查城市數由以往每年每省1個增加為2個,其中各省省會城市必查。二是堅持機構類型全覆蓋。每省將同步檢查一定數量的公立定點醫(yī)療機構、民營定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。三是首次開展“回頭看”。今年將從往年已經飛行檢查過的定點醫(yī)療機構中,抽取一定比例進行“回頭看”。這一措施的主要考慮是,避免已經查過的機構認為幾年內不會再查,在規(guī)范使用醫(yī)?;鸱矫娈a生懈怠思想,引導定點機構將加強內部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。
四、2024年飛行檢查重點內容有哪些?
重點檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P內部控制制度建設、實施等情況,必要時追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
針對定點醫(yī)療機構。重點查處五個方面:一是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領域,查處違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?,重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域,檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構,重點關注以前年度檢查發(fā)現的問題是否仍然存在,是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網采情況,重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者,檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椤?/p>
針對定點零售藥店。重點查處三個方面:一是虛假購藥。偽造處方或費用清單,空刷、盜刷醫(yī)??ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算,偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目。
五、飛行檢查如何組織?包括哪幾個環(huán)節(jié)?
國家飛行檢查采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展。國家層面負責制定檢查方案,組織檢查工作,加強對檢查全過程的指導和監(jiān)督,強化“以上查下”的工作力度。不同省之間通過隨機配組的方式進行交叉檢查。參檢省負責組織檢查力量,實施現場檢查;被檢省負責配合檢查的籌備、組織、實施,組織現場檢查前的自查自糾和檢查結束后處置整改,強化監(jiān)督檢查的公平公正性。
在具體工作環(huán)節(jié)上,按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求,飛行檢查一般包括三個環(huán)節(jié):
一是啟動。根據年度工作計劃、舉報線索、智能監(jiān)控或大數據篩查線索、媒體曝光等,國家或省級醫(yī)保部門啟動飛行檢查。今年,國家醫(yī)保局還在歷年工作基礎上,總結了重點領域發(fā)現的違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬湫蛦栴},在全國范圍組織定點醫(yī)療機構開展自查自糾,并將自查自糾情況列為飛行檢查重點內容,重在壓實定點機構規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責任。
二是檢查。飛行檢查組按照工作安排,陸續(xù)赴各省開展現場檢查、接受陳述申辯、進行溝通交流、形成檢查報告。
三是處理。被檢地醫(yī)保部門根據飛行檢查情況,報告處理進度、整改方案,處理完結后報送書面報告。國家醫(yī)保局完成工作總結。
近日,國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》(簡稱《工作方案》),在全國范圍啟動2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查(簡稱飛行檢查)工作。現對有關內容解讀如下:
一、什么是飛行檢查?
飛行檢查是指醫(yī)療保障行政部門組織實施,對定點醫(yī)藥機構等開展的不預先告知的現場監(jiān)督檢查。飛行檢查有三方面特點:一是“以上查下、交叉互查”。由被檢查地方的上一級醫(yī)保行政部門組織,采取下查一級、不同行政區(qū)域交叉互查的方式開展,檢查更加客觀公正。二是專業(yè)化程度較高。飛行檢查由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等多部門聯(lián)合組織,同時開展醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等多個條線的監(jiān)督檢查,“穿透式”“深入式”程度更高。三是檢查規(guī)?;谢?。飛行檢查組內分政策、醫(yī)療、財務、信息等工作小組,各小組間既各有分工又密切協(xié)作,實現區(qū)塊化、規(guī)模化、集中化檢查,工作效率更高。
2019年國家醫(yī)保局建立飛行檢查工作機制以來,5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次,在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制,2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構5000多家??傮w看,國家和省級飛行檢查已累計追回醫(yī)保相關資金80多億元,產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?;饟p失、強化高壓震懾的積極效應,成為守護醫(yī)?;鸢踩?ldquo;利劍”。
二、以往飛行檢查中發(fā)現的主要問題有哪些?
從近年來飛行檢查情況看,定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹬饕袔追N情形:
一是重復收費、超標準收費、分解項目收費,約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}的36%;
二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施,約占17%;
三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,提供其他不必要的醫(yī)藥服務,約占14%;
四是將不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結算,約占14%;
此外,還存在分解住院、掛床住院,未按規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄資料等問題;少數定點醫(yī)藥機構還存在虛假診療、虛假購藥等問題。
三、2024年檢查地區(qū)和機構有哪些變化?
2024年,國家飛行檢查在覆蓋地區(qū)和機構方面,堅持以下原則:一是堅持地域廣覆蓋。飛行檢查將實現全國各省全覆蓋,并進一步增加抽查城市范圍。原則上,每個省份抽查城市數由以往每年每省1個增加為2個,其中各省省會城市必查。二是堅持機構類型全覆蓋。每省將同步檢查一定數量的公立定點醫(yī)療機構、民營定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。三是首次開展“回頭看”。今年將從往年已經飛行檢查過的定點醫(yī)療機構中,抽取一定比例進行“回頭看”。這一措施的主要考慮是,避免已經查過的機構認為幾年內不會再查,在規(guī)范使用醫(yī)?;鸱矫娈a生懈怠思想,引導定點機構將加強內部管理、規(guī)范基金使用作為主動意識和自覺行動。
四、2024年飛行檢查重點內容有哪些?
重點檢查2022年1月1日—2023年12月31日期間醫(yī)?;鹗褂谩⒐芾砑坝嘘P內部控制制度建設、實施等情況,必要時追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
針對定點醫(yī)療機構。重點查處五個方面:一是聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等領域,查處違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?,重點查處欺詐騙保問題。二是聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域,檢查是否按要求自查整改。三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構,重點關注以前年度檢查發(fā)現的問題是否仍然存在,是否整改到位。四是聚焦藥品耗材網采情況,重點關注公立醫(yī)療機構是否按規(guī)定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材。五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者,檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬男袨椤?/p>
針對定點零售藥店。重點查處三個方面:一是虛假購藥。偽造處方或費用清單,空刷、盜刷醫(yī)??ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結算,偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據和賬目。
五、飛行檢查如何組織?包括哪幾個環(huán)節(jié)?
國家飛行檢查采取“國家組織、各省交叉、屬地配合”的模式開展。國家層面負責制定檢查方案,組織檢查工作,加強對檢查全過程的指導和監(jiān)督,強化“以上查下”的工作力度。不同省之間通過隨機配組的方式進行交叉檢查。參檢省負責組織檢查力量,實施現場檢查;被檢省負責配合檢查的籌備、組織、實施,組織現場檢查前的自查自糾和檢查結束后處置整改,強化監(jiān)督檢查的公平公正性。
在具體工作環(huán)節(jié)上,按照《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》要求,飛行檢查一般包括三個環(huán)節(jié):
一是啟動。根據年度工作計劃、舉報線索、智能監(jiān)控或大數據篩查線索、媒體曝光等,國家或省級醫(yī)保部門啟動飛行檢查。今年,國家醫(yī)保局還在歷年工作基礎上,總結了重點領域發(fā)現的違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬湫蛦栴},在全國范圍組織定點醫(yī)療機構開展自查自糾,并將自查自糾情況列為飛行檢查重點內容,重在壓實定點機構規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責任。
二是檢查。飛行檢查組按照工作安排,陸續(xù)赴各省開展現場檢查、接受陳述申辯、進行溝通交流、形成檢查報告。
三是處理。被檢地醫(yī)保部門根據飛行檢查情況,報告處理進度、整改方案,處理完結后報送書面報告。國家醫(yī)保局完成工作總結。
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