守好群眾“看病錢”“救命錢”——我國多部門將加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

為進一步守好群眾“看病錢”“救命錢”，國務院辦公廳日前印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，明確將加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。

如何加強醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管？國家醫(yī)保局、公安部等有關部門負責人9日在國務院政策例行吹風會上作介紹。

織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網

“截至2023年4月，累計檢查定點醫(yī)藥機構341.5萬家次，處理162.9萬家次，追回醫(yī)保資金805億元。”國家醫(yī)保局副局長顏清輝介紹，目前已經初步構建打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

針對面臨的突出難點問題，意見提出了一系列舉措，目的是要嚴監(jiān)管、出重拳，織牢織密醫(yī)保基金監(jiān)管網，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機。

顏清輝介紹，意見明確醫(yī)?；鹗褂酶鳝h(huán)節(jié)的監(jiān)管責任，包括醫(yī)保行政監(jiān)管責任、醫(yī)保經辦機構審核檢查責任、定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂米晕夜芾碇黧w責任等，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。

其中，醫(yī)保經辦機構審核檢查是維護基金安全的重要一環(huán)。目前，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結算量達到1800萬人次，最高達到3476萬人次，涉及基金的日常審核結算均由醫(yī)保經辦機構負責。

國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負責人隆學文介紹，下一步將用好醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，有序實現定點醫(yī)藥機構年度核查全覆蓋等，進一步落實經辦機構的審核檢查職責。

推動構建全方位、多層次、立體化醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系

“意見把現實中管用有效的措施明確下來，通過飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳。”顏清輝介紹。

其中，飛行檢查是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一把“利劍”。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，近年來，國家醫(yī)保局聯合多個部門持續(xù)組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)藥機構384家。

在推動專項整治常態(tài)化方面，公安部刑事偵查局負責人鄭翔介紹，打擊詐騙醫(yī)?；疬`法犯罪是2022年夏季治安打擊整治“百日行動”的一項重要內容，期間破獲案件1010起，追繳醫(yī)保基金4.5億余元。

當前，醫(yī)保領域違法違規(guī)問題僅依靠醫(yī)保部門單方面的力量很難發(fā)現。為強化社會監(jiān)督對打擊欺詐騙保的重要作用，2022年下半年，國家醫(yī)保局聯合財政部對相關獎勵辦法進行修訂，把獎勵最高金額由10萬元提高至20萬元。

據介紹，2018年以來，全國根據舉報投訴線索核查，共追回資金約17億元，全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。

新技術不斷賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管

醫(yī)?；鸨O(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密監(jiān)管網，需要用大數據等信息技術賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

“從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯合騙保，騙保形式隱蔽、手段多樣。”蔣成嘉舉例說，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮。

蔣成嘉說，去年借助建立“虛假住院”模型與大數據分析，一周時間完成了對全國42萬余家定點醫(yī)療機構、近38億條海量數據篩查分析，并發(fā)現可疑線索，有效破解傳統(tǒng)人工核查發(fā)現難、效率低的難題。

此外，非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛，環(huán)節(jié)多、鏈條長、跨區(qū)域作案特征明顯，也是欺詐騙保的“頑疾”。蔣成嘉說，通過開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型，現已篩查出一批高度可疑的案件線索，下一步將聯合公安機關開展精準打擊，重點懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”。

2023年5月，國家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》，其中知識庫是智能審核監(jiān)控所需的知識和依據，規(guī)則庫是基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出的“紅線”。

“目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現自查自糾，最大限度減少被事后追責或者懲戒處罰。”隆學文說，智能審核監(jiān)控已經成為醫(yī)療機構安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。