廣告噱頭多 條款暗藏玄機 理賠看心情重疾險銷售理賠套路起底

重疾險，顧名思義，就是以惡性腫瘤、急性心肌梗塞等特定重大疾病為保障項目的商業(yè)保險。當被保人患上此類疾病時，保險公司將按照合同約定對被保人進行一定金額的賠付。因患上重大疾病時，往往需要在短時間內(nèi)支出高昂的治療費用，加上現(xiàn)代社會人們患上重大疾病的概率增加，很多人都正在考慮或已經(jīng)入手了重疾險。

在形形色色的重疾險中，各種產(chǎn)品價位差異較大，保障項目也各有出入，選擇一份適合自己、性價比高的產(chǎn)品就成了消費者必須要考慮的問題。目前市面上的重疾險名目繁多，但問題也有不少。對此，記者進行了采訪。

買兩份保險只賠一份錢

記者分別在兩個保險平臺網(wǎng)站以“重疾險”為關(guān)鍵詞搜索，分別搜到246和165個相關(guān)產(chǎn)品。以人們熟知的“意外險”或“醫(yī)療險”進行搜索，只搜到10到20個結(jié)果，相較之下，前者的選擇難度更高。

記者還注意到，有的消費者在網(wǎng)上發(fā)帖投訴稱，自己患上嚴重影響生活的重大疾病，保險公司卻拒絕賠付;有的消費者稱，因為自己進行的手術(shù)種類與合同規(guī)定的治療方式不符，保險公司拒絕賠付;還有的消費者稱，因為自己的疾病狀態(tài)與合同有細微出入，所以理賠困難。

“事實上，很多保險條款涉及較多專業(yè)知識，消費者若事先不夠明晰，常常在賠付時陷入‘有苦說不出’的境地。”保險經(jīng)紀人馬越(化名)說。

馬越告訴記者，很多重疾險都包含身故保障，即被保人在生前未發(fā)生重大疾病理賠的情況下，可在身故時返還合同約定的金額，這也是備受消費者青睞的一種類型。有些保險公司將這兩種保障拆分開來，成為主險為壽險、附加重疾險的組合保險，分別收取費用。但是，這種保險的主險和附加險的保額是“共享”的，實際所賠付金額與普通的重疾險相同。因此，雖然消費者在交費時為主險、附加險之“和”，但是在賠付時，只能得到兩份保險的總額之“或”。

以國內(nèi)某壽險附加重疾險的知名產(chǎn)品甲和另一包含身故保障服務(wù)的重疾險乙為例，記者使用保險公司提供的保費計算器查詢后發(fā)現(xiàn)，如果一位年齡為30歲的男性購買主險、附加重疾險保額均為30萬元的甲產(chǎn)品，他20年內(nèi)每年所交保費分別為5460元壽險和3750元重疾險;而購買保額為30萬元的乙重疾險，他每年需要付出的費用是6570元。由于將保費拆分，名義上甲產(chǎn)品的重疾險部分看起來比乙重疾險的費用更低，很多消費者被其更“低廉”的價格所吸引購買，但實際上卻為此付出了更多費用。若購買甲產(chǎn)品的消費者患上重大疾病已經(jīng)賠付15萬元，那么他在身故時只能獲得30萬元中剩下的15萬元，主險與附加險的保額共享，最終獲得的金額與乙產(chǎn)品無異。

“很多賣壽險附加重疾險產(chǎn)品的業(yè)務(wù)員都到我這里買了重疾險產(chǎn)品。”一名保險銷售員說，“壽險附加重疾險產(chǎn)品在市場上的火爆，更多是因為產(chǎn)品背后的保險集團品牌溢價的結(jié)果。”

一組疾病只賠付一次

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，所有重疾險的保障范圍中都要包含惡性腫瘤等6種重大疾病。

馬越告訴記者，為了吸引消費者，保險公司在必備的6種重疾保障之外，推出了花樣繁多的服務(wù)項目。

記者注意到，在一款保險產(chǎn)品的介紹界面上，用顯眼字體強調(diào)產(chǎn)品的優(yōu)勢為“保障全面、多次賠付、確診即賠、保費豁免”等。但在查看條款時發(fā)現(xiàn)，在理想情況下，被保人可以獲得最多3次的重癥賠付。不過，產(chǎn)品將重疾分為惡性腫瘤、腦、心血管等4組疾病，賠付時必須嚴格按照條款中的分組設(shè)置，即某組疾病中已經(jīng)賠付一次，則這一組責任作廢，還可賠付其他組的疾病。

記者就此咨詢了南京鼓樓醫(yī)院外科醫(yī)生趙默(化名)，他告訴記者，“很多患者發(fā)生重疾，在治療中常常會產(chǎn)生并發(fā)癥，或是在術(shù)后一段時間再次患上同一器官的重疾，很多都是跟第一次診斷的疾病屬于同一組。比如，患者在進行了一個心臟大血管的手術(shù)之后產(chǎn)生其他病癥，需要植入一個心臟起搏器，這是很常見的。當然，先后患了不同組的重疾也是很正常的”。

然而，根據(jù)上述保險產(chǎn)品相關(guān)條款，一旦再次患上組內(nèi)另一種疾病，患者將無法獲得多次賠付。

記者還發(fā)現(xiàn)，有些保險聲稱可以保障100多種重疾，但對條款進行了一些細節(jié)處理。例如，一款保險產(chǎn)品的賠付條款中規(guī)定，“對于嚴重的阿爾茨海默癥，我們只對被保險人在70周歲前被確診患有本病提供保險責任”。

“阿爾茨海默癥是老年癡呆最主要的一種病例，常見于65歲以上老年人群體，年齡越大，發(fā)病率越高，通過這一規(guī)定，保險方巧妙地減輕了自己的賠付責任。”馬越說。

據(jù)悉，今年6月30日，這種產(chǎn)品宣布取消賠付的年齡限制。

理賠時關(guān)卡重重

記者注意到，一種保險產(chǎn)品在廣告語中聲稱，“確診即賠，先賠付再看病，與社保無沖突”。

這種保險產(chǎn)品的銷售人員在與記者通話時也反復(fù)強調(diào):“只要醫(yī)院開出確診病例，就可以理賠。”

但是，記者在查看相關(guān)條款時卻發(fā)現(xiàn)，只有惡性腫瘤等少數(shù)重疾可以實現(xiàn)“確診即賠”。其他疾病，有的要求進行對應(yīng)的手術(shù)之后，如腎功能衰竭的異體器官移植術(shù)、冠心病的開胸介入式手術(shù)等;有的要求在確診后的180天等待期后才能理賠，如腦中風后遺癥等。這些規(guī)定使得理賠并不能緩解消費者的燃眉之急。

還有一些消費者向記者反映，在保險理賠時關(guān)卡重重，陷入“理賠難”的境地。

對此，趙默說，“保險條款和理賠程序比較嚴格，這都是可以理解的，畢竟重疾險屬于商業(yè)保險，保險公司需要盈利。但關(guān)鍵問題是，搞理賠的人有時候非常嚴苛，即使符合標準，也要挑各種問題”。

“平時工作中經(jīng)常遇到一些患者要求我們幫忙把病歷完善一下，比如保險公司要求五條，但這個患者可能只滿足四條。實際上，一個人完美滿足理賠條款的理想情況是很難的，因為在臨床中，不是所有的病都是按照標準的教科書那樣來的。”趙默說。

“雖然條款是全國統(tǒng)一的，但是每個保險公司執(zhí)行的尺度不同。就算是同一家保險公司，每名核賠人員執(zhí)行的尺度也可能不同;就算是同一名核賠人員，心情好跟心情不好時執(zhí)行的尺度也會不同。”馮越說。