“特別約定”暗藏貓膩

從去年12月份開始，江蘇省鎮(zhèn)江市市場監(jiān)管局、市消費者協(xié)會聯(lián)合開展了保險合同格式條款評審活動，并委托鎮(zhèn)江市消費者協(xié)會法律專家委員會的法律專家開展點評工作。近日，點評結(jié)果正式出爐。

據(jù)了解，本次評審主要針對消費者常見的醫(yī)療險和家財險兩個種類，共收集了20家保險公司的79份合同予以點評。評審發(fā)現(xiàn)，20家保險公司的主合同基本符合規(guī)范要求，但在特別約定的條款中存在兩類問題。針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題，鎮(zhèn)江市市場監(jiān)管局、市消協(xié)將會同有關(guān)部門對相關(guān)保險公司進行約談，敦促相關(guān)企業(yè)進行整改，切實保護消費者合法權(quán)益。

單方限定涉重大利害關(guān)系未提示說明

條款

“醫(yī)院范圍：本保險醫(yī)療相關(guān)保障限定經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及以上的綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院，或保險人認可的公立醫(yī)療機構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部。其中質(zhì)子重離子醫(yī)療保險責(zé)任指定醫(yī)療機構(gòu)僅限上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院本部。”

“本產(chǎn)品醫(yī)療機構(gòu)為中華人民共和國衛(wèi)生部門評審確定的二級或二級以上的公立醫(yī)院。北京市平谷區(qū)、密云區(qū)和懷柔區(qū)的所有醫(yī)療機構(gòu)、山東省棲霞市的所有醫(yī)療機構(gòu)、河南省通許縣的所有醫(yī)療機構(gòu)、河北省承德市興隆縣中醫(yī)院、四川省宜賓市的所有醫(yī)療機構(gòu)、四川省雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、四川省雅安市第二人民醫(yī)院除外。”

“在保險期間內(nèi)，被保險人因發(fā)生意外傷害事故，在二級以上（含二級）公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療而支付的符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險規(guī)定的可報銷的醫(yī)療費用，保險人在扣除其他途徑已經(jīng)獲得的補償后對一次事故中的100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療費用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療費用按90%的比例在保險金額內(nèi)予以補償；每次事故門、急診檢查費賠付限額300元。”

“經(jīng)投保人和保險人雙方約定，被保險人發(fā)生保險事故時，保險人將按照被保險人保險事故發(fā)生時的職業(yè)類別調(diào)整意外身故及殘疾保險金給付標(biāo)準，具體給付標(biāo)準為：100%（一類）、100%（二類）、100%（三類）、40%（四類）、15%（五類）、10%（六類）、0%（七類）。”

評析

上述約定對就診醫(yī)院和保險金給付標(biāo)準進行限定，涉及減輕或免除保險人自身責(zé)任，保險人對此應(yīng)當(dāng)履行提示及明確說明義務(wù)，但該部分條款未以顯著方式提醒消費者注意，并按照消費者的要求予以說明，未達到提示及明確說明義務(wù)的基本要求。上述條款有侵害消費者知情權(quán)、選擇權(quán)和公平交易權(quán)等嫌疑，屬于減輕或免除經(jīng)營者責(zé)任的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十六條第二款規(guī)定：采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。

《保險法》第十七條規(guī)定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《消費者權(quán)益保護法》第二十六條規(guī)定：經(jīng)營者在經(jīng)營活動中使用格式條款的，應(yīng)當(dāng)以顯著方式提請消費者注意商品或者服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、價款或者費用、履行期限和方式、安全注意事項和風(fēng)險警示、售后服務(wù)、民事責(zé)任等與消費者有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，并按照消費者的要求予以說明。

保險合同生效時間暗藏陷阱

條款

“保險費未交清前，保險合同不生效。”

“除另有書面約定外，投保人未在本保險合同約定的付費日期前一次性足額交納全部保險費或約定的首期保險費的，本保險合同不生效。”

“本合同的保險期間以保單載明的起止時間為準，保險責(zé)任自保險人同意并簽發(fā)保險單且投保人已繳付保險費開始。”評析

通常情況下，保險合同期限應(yīng)當(dāng)按照保險單載明的保險期限，即該保險單注明的時間。上述三款約定屬于特別約定，應(yīng)當(dāng)明確告知投保人并與投保人達成一致，而不是僅在保險單中利用格式條款由保險人單方面表述。該條款涉嫌侵害消費者的公平交易權(quán)，屬于排除消費者權(quán)利的條款。

法規(guī)

《民法典》第四百九十條規(guī)定：當(dāng)事人采用合同書形式訂立合同的，自當(dāng)事人均簽名、蓋章或者按指印時合同成立。第五百零二條規(guī)定：依法成立的合同，自成立時生效，但是法律另有規(guī)定或者當(dāng)事人另有約定的除外。

《保險法》第十三條第三款規(guī)定：依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人和保險人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。