北京市重拳出擊打擊欺詐騙保行為

日前從市醫(yī)保中心獲悉，在本市近期開展的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動中，北京東苑中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂京北企業(yè)管理有限公司永泰店等22家醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)因存在違規(guī)行為被查處。未來，本市還將制定欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，并公布投訴舉報電話。

今年9月起，國家醫(yī)療保障局部署開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，北京市醫(yī)保中心與原市衛(wèi)計委、公安局、食藥監(jiān)局、中醫(yī)管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于落實國家開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，在全市范圍內(nèi)組織開展專項工作。此次專項行動聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，以定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及參保人員為主要檢查對象，以在提供住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)時發(fā)生的欺詐騙保行為作為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

此次被查處的22家違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)中，北京東苑中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂京北企業(yè)管理有限公司永泰店等6家機構(gòu)因黃牌警示期間整改不力、藥品管理混亂、部分中藥飲片購銷存在不一致等問題被市醫(yī)保中心解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；昌平區(qū)天通苑中醫(yī)醫(yī)院因違反物價規(guī)定收費、藥品管理混亂等問題被中斷醫(yī)保執(zhí)行協(xié)議六個月，并追回違規(guī)費用；北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院、煤炭總醫(yī)院等6家機構(gòu)因存在未嚴(yán)格按照協(xié)議要求核對就診患者社?？ê蜕矸葑C、未履行實名制就醫(yī)有關(guān)規(guī)定核實參保人員身份等問題被處以黃牌警示；北京佰健大藥房因存在未按規(guī)定留存外配處方等問題被全市通報批評；另有8家醫(yī)藥機構(gòu)被區(qū)內(nèi)通報批評。

被解除協(xié)議和中斷執(zhí)行協(xié)議的定點機構(gòu)，醫(yī)保基金將不支付參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用。

據(jù)介紹，目前，根據(jù)國家醫(yī)療保障局開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看的要求，本市醫(yī)保中心部署各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對專項行動檢查情況進(jìn)行全面再梳理和清查，尤其針對日常監(jiān)管重點、舉報線索，要進(jìn)一步分析，深度挖掘、排查漏洞、徹底清查，同時與相關(guān)部門形成聯(lián)動，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題嚴(yán)格按照國家要求和協(xié)議約定嚴(yán)肅處理。

下一步，本市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將與相關(guān)管理部門加強聯(lián)系、密切配合,形成違規(guī)行為查處的合力和長效機制，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。制定本市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法，對外公布投訴舉報電話，充分發(fā)揮社會監(jiān)督力量，營造全民參與監(jiān)督的社會氛圍。另外，在對定點醫(yī)療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師個人管理上，還將與衛(wèi)生行政部門加強聯(lián)合懲戒，嚴(yán)重、屢次違規(guī)的依法吊銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)和行醫(yī)資格，增加其違規(guī)成本，從源頭避免醫(yī)保基金的流失。

據(jù)介紹，自2016年至今，市醫(yī)保中心已對94家定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)情節(jié)進(jìn)行處理，其中，解除服務(wù)協(xié)議18家，中斷執(zhí)行協(xié)議14家，黃牌警示20家，全市通報批評17家，區(qū)內(nèi)通報批評25家。

部分被查處醫(yī)藥機構(gòu)名單

■被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（2019年1月21日起生效）

北京東苑中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂京北企業(yè)管理有限公司永泰店、北京同仁堂京北企業(yè)管理有限公司馬連洼店、通州區(qū)張家灣鎮(zhèn)欣橋家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、通州區(qū)宋莊鎮(zhèn)師姑莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、大興區(qū)城鎮(zhèn)車站中里西區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

■中斷執(zhí)行協(xié)議6個月（2019年1月21日起生效）

昌平區(qū)天通苑中醫(yī)醫(yī)院

■黃牌警示（2018年12月28日生效）

北京裕和中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院、西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京昌平謙愛門診部、煤炭總醫(yī)院、北京工業(yè)大學(xué)醫(yī)院

■全市通報批評

北京佰健大藥房